Pourquoi et comment fonctionne la Thérapie Brève Systémique Stratégique ?

 
Le raffinement des techniques d'investigation et de changement déployées par la thérapie brève cache une façon toute particulière d'accéder aux fonctionnements problématiques du client. Elle repose profondément sur la confiance en l'auto-réorganisation du système de perception apprise de Milton Erickson et sur la congruence du thérapeute chère à Carl Rogers.

            Même après 40 ans d'existence (1), la thérapie brève, souvent appelée aussi thérapie stratégique pour la distinguer des thérapies courtes développées depuis son apparition, rencontre dans le public un certain scepticisme quant à son efficacité. La principale critique avancée est de l'ordre « si c'est bref, ça ne peut pas traiter des situations compliquées, lourdes ou issues de la petite enfance ».
Ce doute est tout à fait respectable d'un point de vue culturel : malgré tous les discours sur l'efficacité, notre société valorise l'effort par rapport au résultat, et reste marquée par l'expérience psychanalytique. Dans le premier cas, il s'agit de mériter ce à quoi on accède. Dans le second cas, la psychanalyse a historiquement établi une approche du traitement de la souffrance mentale dont le signal de fin apparaît au terme d'un parcours de plusieurs années.

 

            Tout en respectant ces points de vue, force est de constater que des pratiques sont apparues depuis, qui permettent, en quelques séances, l'obtention de résultats concrets et durables pour le client, et dont la plus spectaculaire aujourd'hui est certainement le traitement des traumatismes par l'EMDR (2).
La thérapie brève, de son côté, s'est développée de concert avec les approches hypnotiques issues de la pratique de Milton Erickson (3). Son cadre initial limitait le nombre de séances à 10, pas une de plus, que le problème du client semble relever de la psychiatrie ou de l'inconfort psychique.
Comment se fait-il qu'en aussi peu de temps, un problème parfois jugé grave et susceptible de nécessiter une prise en charge de plusieurs années dans d'autres champs de pratique, puisse être résolu ? Comment se fait-il aussi que certaines écoles de pratique arrivent en quelques entretiens de 10 à 20 minutes à obtenir des résultats où d'autres praticiens prennent entre 50 et 90 minutes par entretien ?
 
            Il est important de préciser que la notion de résultat obtenu s'entend du point de vue du client, tant par son niveau d'atteinte que par sa pérennité dans le temps. En effet, la robustesse du résultat obtenu en thérapie brève est validée par un contrôle de consolidation à six mois puis un an après la dernière séance de thérapie.
Ce point de l'appréciation du résultat est important, car la rémission ne résulte pas d'une comparaison de la situation du client avec une norme décrite a priori, mais bien de la reconnaissance par le client d'un niveau de confort de vie atteint et adapté à sa situation. Il ne s'agit nullement, sauf en cas de prise en charge sous contrainte, d'oeuvrer pour que le client ne présente plus les symptômes répertoriés par la science et considérés comme devant disparaître. Il s'agit de permettre au client de vivre dignement, en terme de souffrance et d'adaptation à son contexte relationnel.
 
            La fin de la thérapie est actée par la reconnaissance conjointe par le client et le thérapeute de la disparition de la manifestation dysfonctionnelle qui avait motivé l'accompagnement. Il arrive fréquemment à cette occasion, que le client déclare avoir atteint ou retrouvé un confort de vie qu'il n'osait même pas envisager comme possible ; dans les cas de suivis concertés avec le corps médical, une baisse, voire un arrêt total, de la consommation de psychotropes est souvent constaté.

L'accompagnement est donc centré sur ce que vit le client au quotidien, dans le respect de sa vision de la situation. C'est au travers de ce qu'apporte le client dans l'entretien que la thérapie oeuvre. Il s'agit donc pour le thérapeute, non seulement d'écouter le client, mais aussi de le conduire à dévoiler concrètement par la parole, comment il vit le désordre pour lequel il vient consulter.
 
            Cette façon d'amener le client à dévoiler ce qu'il perçoit/ressent est au coeur de l'art de la thérapie brève.

En effet, la façon de procéder à l'échange verbal, parfois proche d'une conversation de salon, est loin d'être anodin. L'accent mis sur l'expression concrète et contextualisée de la souffrance du client, conduit ce dernier à remonter à un niveau plus ou moins conscient de mémoire le contexte neuro-sensoriel (4) prévalent lors des situations critiques qui l'amènent à consulter.
 
            La qualité de la relation créée et la maîtrise de la pratique de l'entretien par le thérapeute déterminent directement la qualité de rappel en séance du contexte neuro-sensoriel associé au « trouble » apporté par le client. Ce dernier vient car il est en quelque sorte piégé dans un automatisme qui le dépasse. Alors, par l'usage du recadrage (5), de la métaphore et d'un discours adapté, le thérapeute peut inviter le client à considérer sa situation de façon légèrement différente. La mini perturbation qui s'en suit a l'effet d'un battement d'ailes de papillon et déclenche chez le client la réorganisation de sa vision de la situation, souvent de façon « automatique » et inconsciente, et de façon totalement autonome par rapport au thérapeute. Ce dernier sait une seule chose : il a mis à la disposition du client, par les constructions conversationnelles qu'il a utilisées, la possibilité de considérer différemment sa situation. Il ne sait pas si le client l'a prise en compte, ni ce qu'il en a fait. Il sait simplement que l'automatisme dysfonctionnel du client est potentiellement enrichi d'un élément nouveau qui le rompt et peut ouvrir de ce fait sur quelque chose de nouveau.
 
            Le professionnalisme du thérapeute, sera d'estimer si des différences observables chez le client au travers d'indicateurs corporels ou verbaux sont apparues. Mais parfois rien de tout cela n'est lisible par le thérapeute. Il lui faudra faire confiance à la nature, et à sa position bienveillante à l'égard du client pour laisser les informations nouvelles qu'il a proposées faire leur chemin. Ce qu'il sait, c'est que l'organisme prend en compte toute information nouvelle et se réorganise pour en tenir compte, pour autant qu'elle ait été entendue par le client.

Or la situation du client l'empêche souvent de prendre en compte des informations nouvelles. Nombreux sont les clients qui arrivent en thérapie en sachant ce qu'ils devraient faire mais ne peuvent le mettre en oeuvre. L'art du thérapeute sera alors de déployer son savoir faire et son imagination pour créer avec le client les conditions d'ouverture nécessaires à l'accueil, au delà de la pure connaissance consciente, d'au moins un élément nouveau aussi minime soit-il.
 
            Pour cela, il faudra parfois passer outre les barrières conscientes du client, sans déclencher une lever de boucliers, et donc par l'emploi d'un langage adapté et respectueux. Ce langage adapté est le langage du changement thérapeutique, celui de l'hypnose conversationnelle directement apprise de Milton Erickson. C'est à dire un langage qui parle au delà du conscient, dans le respect de la liberté du client. En effet, les constructions langagières utilisées, visent à favoriser la réceptivité du client à ce qui se passe aujourd'hui pour lui, c'est à dire à prendre lui même en charge les aspects dysfonctionnels de sa situation.

 
            Sa situation, le client la connaît et vient à cause d'elle. Ce qu'il n'arrive pas à faire, c'est à se libérer d'une configuration neuro-sensorielle dysfonctionnelle. Sa façon de prendre en compte ce qu'il perçoit avec ses sens le conduit à une forme d'inadaptation à la situation, inadaptation que son désagrément lui signale. Son attitude générale, est d'essayer de remédier à cet inconfort. Or plus il essaye de remédier à cet inconfort, plus il se maintient dans celui-ci voire s'enfonce dans celui-ci. Car son mode de prise en considération de ce qu'il perçoit fonctionne comme un automatisme et le remet en permanence dans l'ornière dont il voudrait sortir. Quand il en a assez, il vient consulter. Et l'art de la thérapie brève sera de lui permettre de sortir de l'ornière dans laquelle il se maintient naturellement.

 
            Les moyens mis en oeuvre dans la conversation thérapeutique relèvent de l'investigation scientifique pour ce qui est du décryptage de l'ornière neuro-sensorielle du client. Ils relèvent de l'art de la persuasion pour ce qui est de la création de l'ouverture du client à l'accueil d'éléments nouveaux sur sa situation : à ce titre, il sera parfois parlé de la mise en oeuvre de stratagèmes ou de tours bienveillants.
Quoiqu'il en soit, l'effet sera celui que le client voudra bien donner. La réorganisation de son système perceptuel et cognitif impliqué dans son « trouble » relève de ses propres processus internes et échappe en grande partie à tout contrôle conscient de sa part.
 
            Il s'agit là de la foi en l'auto-réorganisation du client que Milton Erickson a transmis à bientôt 3 générations de thérapeutes. Ce processus permet à l'organisme de passer « spontanément » d'une organisation dysfonctionnelle à une organisation fonctionnelle : le client constate que ses interactions avec son environnement ou avec lui-même, antérieurement invalidantes, sont devenues adaptées et lui permettent de vivre normalement.

Cette auto-réorganisation appartient au vivant et n'est pas spécifique à la thérapie brève. Ce qui est propre à la thérapie brève, c'est la façon toute particulière qu'elle a de créer les conditions de l'émergence de cette auto-réorganisation.
 
            Ces conditions se retrouvent dans un triptyque bien particulier dont les ingrédients ont déjà été abordés dans ce qui précède et que nous reprenons plus en détail :
                        - la position du thérapeute
                        - l'usage de la rhétorique
                        - la dynamique de la thérapie

 
            Il est courant d'entendre qu'en thérapie brève le thérapeute doit adopter une position basse sur le contenu et haute sur le cadre. Ce qui signifie que le thérapeute se centre sur la structure de l'entretien et du discours du client, le contenu du discours du client appartenant à ce dernier et n'intéressant que ce dernier, à l'exception de ce qu'il véhicule sur la structure du mal-être en terme d'interactions entre le client et lui-même ou son entourage. Le thérapeute s'intéresse en effet au processus auquel participe le client, c'est à dire à la structure de ce qui se répète quand il souffre dans son quotidien. De ce fait, il est nullement question de neutralité bienveillante du thérapeute : celui-ci est pleinement impliqué dans la recherche des informations pertinentes et son implication fait partie du cheminement du client.

 
            Cependant, la qualité de l'implication mobilisatrice du thérapeute dépend directement de son degré de congruence. Carl Rogers a particulièrement attiré l'attention des thérapeutes sur ce point : la communication thérapeutique est d'autant plus efficace que le thérapeute est congruent, c'est à dire qu'il y a accord entre sa pensée, son comportement et ses paroles. L''implication du thérapeute dans le processus de changement en thérapie brève met en effet en relief toute incongruence au risque de compromettre la thérapie. Plus que dans tout autre mode thérapeutique, la congruence du thérapeute est indispensable à la réussite de l'accompagnement et met la barre très haut pour le praticien.

 
            La rhétorique de l'entretien, quant à elle, doit permettre que le client accède rapidement à une expression concrète et contextualisée de ce qu'il traverse dans les périodes caractéristiques de trouble qui l'amènent à consulter. Le fil directeur de l'entretien est de découvrir ce que le client fait et refait pour sortir des situations qui le dérangent et dont il n'arrive pas à se départir. De façon à rompre l'inéluctabilité des processus « pathologiques », le thérapeute cherche à permettre au client d'y introduire une différence aussi minime soit-elle. Ceci alors même que parfois, le « trouble » amené par le client empêche celui-ci de l'exprimer, voire d'y toucher. Le thérapeute doit alors déployer des trésors d'ingéniosité linguistique pour permettre au client d'accéder à ce qu'il vit et le partager en séance tout en lui en proposant une facette inattendue et acceptable de sa situation. A ce stade, le langage de l'entretien est intervention et déclenche par lui-même le changement. Ce qui conduit certains thérapeutes à relativiser le rôle des tâches (6) inter-séances dans leurs accompagnements.

 
            Enfin, le thérapeute veille à la dynamique de la thérapie et s'assure que de séance en séance le client est bien sur son chemin de progrès. Pour ce faire, beaucoup de praticiens ont recours à des tâches inter-séances. Celles-ci ont plusieurs justifications. La première est que le changement s'intègre par l'action : l'une de leur visée est de permettre au client de vivre une expérience correctrice et de découvrir qu'il a fait des choses que sa « pathologie » l'empêchait de réaliser antérieurement. L'intégration de la perception/sensation adaptée en remplacement du système dysfonctionnel prévalent est facilitée. La seconde est que la compréhension de la situation du client ne peut être validée que par la compréhension de l'impact d'un changement volontaire et déterminé qui y est introduit. Le thérapeute collecte ainsi de riches informations sur la dynamique dans laquelle est le client et peut ajuster les termes de son intervention en entretien. Toutefois, la tâche est construite selon une logique qui est souvent considérée comme « illogique » pour le client ce qui lui rend délicate l'adhésion à la tâche. Le thérapeute doit alors déployer des qualités de fin stratège pour permettre au client de repartir avec la tâche à réaliser « en poche » et une chance que ce dernier tente quelque chose de nouveau, que ce soit la tâche elle-même ou une forme dérivée de celle-ci.


            Ces trois aspects de la thérapie brève peuvent être plus ou moins déclinés par les praticiens. Relativement à la position, certain praticiens créeront un cadre proche de celui du cabinet médical et de la relation au médecin en adoptant une position « d'autorité » et donneront des « prescriptions » plutôt que des tâches à réaliser. Dans le même esprit, la rhétorique utilisée pourra être affinée pour livrer « bataille » aux « habitudes pathologiques » du client ; du moins est-ce l'impression qui pourra se dégager de tels entretiens. Les entretiens seront brefs et suivis de tâches claires et presque standardisées. D'autres praticiens auront une approche plus « conviviale », voire ne donneront pas de tâche inter-séances et paraîtront moins directifs.
Quelle que soit la forme prise par le cadre thérapeutique entre ces deux extrêmes, le langage d'investigation et de changement suit les mêmes sous-jacents théoriques et s'appuie sur des travaux aussi divers que ceux de l'anthropologie, la théorie des systèmes, la logique formelle et l'utilisation du paradoxe, la sémantique... appliqués au contexte de la santé mentale.
 
            Aujourd'hui, 40 ans après ses débuts, la thérapie brève est en passe de proposer une classification alternative des troubles rencontrés en terme de « systèmes de perception et réaction »(7), dans laquelle ce n'est pas le client qui porte une étiquette, mais le processus dynamique invalidant dans lequel il est impliqué.
La thérapie brève est donc bien différente des thérapies cognitivo-comportementales assises sur les méthodes d'habituation/déshabituation. Elle est aussi loin des thérapies analytiques et de la psychanalyse par sa façon d'accéder à la configuration neuro-sensorielle invalidante et d'ouvrir sur son auto-réorganisation en se focalisant sur le comment faire aujourd'hui, plutôt que sur le pourquoi c'est arrivé il y a plus ou moins longtemps.
Ce faisant, elle reste une thérapie éminemment relationnelle, au coeur de laquelle les émotions jouent un rôle discret et central. 


(1) Création du 1er centre de thérapie brève au Mental Research Institut de Palo Alto en 1967

(2) EMDR, ou intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires, est une méthode de prise en charge des traumatismes

(3) Milton Erickson (1901-1980) : psychiatre à qui l'on doit l'hypnose thérapeutique moderne. L'imbrication du développement de la thérapie brève et de l'hypnose éricksonienne conduit parfois à qualifier la première "d'hypnose sans hypnose"

(4) Par simplification, car il s'agit en fait de toute la chaîne de la perception à la cognition puis l'action qui est concernée

(5) Pratique qui concerne à enrichir le point de vue du client de points de vue alternatifs

(6) Pensée ou comportement qu'il est demandé au client de mettre en oeuvre entre deux séances

(7) Voir les travaux de Giorgio Nardone et de ses équipes et les évolutions apportées par ce qu'il est possible d'appeler « l'école d'Arezzo » aux travaux fondateurs du Mental Research Institut (en particulier in Brief Strategic and Systemic Therapy European Review N. 2 - 2005)

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